Меню Рубрики

Корнеев и а лечение бесплодие

Д.м.н., врач уролог-андролог высшей категории, профессор кафедры урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова

На заседании Дискуссионного образовательного клуба «АСПЕКТ» об областях применения консервативной терапии мужского бесплодия и сложностях, связанных с её правильным подбором, рассказал врач уролог-андролог высшей категории, доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии Первого СанктПетербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова Игорь Алексеевич Корнеев.

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2000 года, бесплодие — это неспособность сексуально активной, не предохраняющейся от зачатия пары получить беременность в течение года. Согласно оценочным данным на текущий момент, в популяции таких пар порядка 15%, если считать тех, кто обращается за медицинской помощью. При этом в половине бесплодных браков выявляется мужской фактор бесплодия — обнаруживаются аномальные показатели эякулята.

Однако, как напомнил профессор, согласно определению ВОЗ, единицей репродуктивного здоровья является супружеская пара. Мужской и женский факторы всегда дополняют друг друга, поэтому бесплодие обычно наступает при субфертильности обоих партнёров. Красной нитью при работе с бесплодной парой должна проходить параллельная оценка репродуктивных способностей партнёров. Проблема является междисциплинарной и требует взаимодействия специалистов репродуктивной медицины — урологов, гинекологов, эмбриологов, репродуктологов и так далее. Социальную значимость вопроса тяжело переоценить, особенно для нашей страны.

Игорь Алексеевич заметил, что рассчитывать на консервативный подход нет большого смысла, когда предпосылкой к развитию бесплодия у мужчины служат генетические факторы. Однако в случаях, когда состояние обусловлено образом жизни, консервативные подходы зачастую могут обеспечить восстановление потенциала фертильности. При этом тяжело ориентироваться на показатели эякулята как критерий эффективности того или иного лекарственного средства, поскольку естественная вариабельность показателей спермы у мужчин очень высока.

Приступая к лечению такого пациента, необходимо сделать ряд последовательных шагов, в зависимости от ситуации:

  • Выявить излечимые состояния, являющиеся причиной бесплодия (вслед за этим предложить лечение, оценить вероятность наступления беременности по его окончании и рассмотреть целесообразность применения ВРТ).
  • Выявить неизлечимые состояния (далее оценить возможностью получения генетического потомства с помощью ВРТ, установить риски передачи генетических дефектов, а также обсудить с пациентом применение СД или усыновление).
  • Установить диагноз идиопатического мужского бесплодия (затем приступить к эмпирической терапии в рамках протоколов и рассмотреть перспективу применения ВРТ).
  • Предположить необъяснимое бесплодие (и обсудить применение ВРТ).
  • Выявить другие потенциально угрожающие заболевания, которые проявляются бесплодием (и предложить лечение). В числе таких заболеваний, по словам И.А. Корнеева, первое место занимает рак яичка.

На практике, если следовать рекомендациям ВОЗ по обследованию бесплодной пары, то, как отметил профессор, трудно сбиться с пути. Более того, неследование этим рекомендациям, обладающим хорошей доказательной базой, по его словам, — предпосылка к будущим ошибкам.

Сегодня показаний к назначению консервативной терапии при мужском бесплодии не так много. Это инфекции половых желёз, нарушения эякуляции и эрекции, в ряде случаев гипогонадизм, а также идиопатические случаи.

В качестве примера для рассмотрения Игорь Алексеевич предложил ситуационную задачу: супружеская пара, недавно вступившая в брак, на протяжении 3 месяцев регулярной половой жизни без предохранения не может добиться беременности. Ранее беременностей не было, анамнез мужчины не отягощён, признаков патологии наружных половых органов не наблюдается. Клиниколабораторная диагностика не проводилась. В качестве решения доктор порекомендовал выполнить спермограмму и клинико-лабораторное обследование мужчины, а также обследование женщины у гинеколога. Как пояснил докладчик, дело в том, что вероятность наступления беременности у женщины снижается с возрастом даже в случаях применения ВРТ (ЭКО). Ситуация усугубляется при наличии отягощающих факторов. Поэтому даже по истечении всего 3 месяцев неудачных попыток зачатия женщине следует знать о наличии у себя факторов, снижающих вероятность наступления беременности.

Но что делать, если по итогам обследования женщина оказывается здоровой? Профессор Корнеев привёл другой пример: женщине в паре 25 лет, она здорова. В связи с характером работы супруга обычно происходит один половой акт в неделю. При этом пациентка говорит, что половой акт всегда совершается в день овуляции, а за ним идёт ещё несколько в последующие 2–3 дня. Со своей стороны, Игорь Алексеевич порекомендовал бы паре установить регулярную половую жизнь (каждые 1–2 дня). При этом, если удаётся совершать только один половой акт в относительно большом промежутке времени, лучше, чтобы он происходил за 2 дня до овуляции. Есть работы, которые показывают, что сперматозоид становится готов к оплодотворению яйцеклетки примерно через 48 часов. Кроме того, овуляция не обязательно приходится на середину цикла, отмечаемую пациенткой, — существует так называемое «окно фертильности».

Вместе с тем, если период воздержания становится длинным, качество сперматозоидов может ухудшиться. Так, у мужчин с нормозооспермией отмечается достоверное снижение доли сперматозоидов с нормальной подвижностью и морфологией после 11–14 дней воздержания. Кроме того, при олигозооспермии количество подвижных сперматозоидов с нормальной морфологией снижается уже после двух дней воздержания. Таким образом, воздержание не приводит к улучшению параметров эякулята у пациентов с патозооспермией, и при мужском бесплодии собирать эякулят лучше после одного дня воздержания. У мужчин с нормальными параметрами эякулята, выступающих, к примеру, донорами спермы, рекомендовано воздержание не более 10 дней (Levitas E. et al., 2005). Также в протоколах ВРТ при внутриматочной инсеменации наилучшие результаты получались при воздержании у донора менее 3 дней (Jurema M. V. et al., 2005)

Далее И.А. Корнеев привёл ещё один пример: обоим пациентам в паре по 29 лет, женщина здорова, ранее беременностей не было. Анамнез мужчины не отягощён, признаков патологии наружных половых органов не определяется. По результатам спермограммы ранее выявлена тератозооспермия. Пациенты жалуются на невозможность зачать ребёнка на протяжении двух лет регулярной половой жизни без предохранения.

Игорь Алексеевич, а вместе с ним большинство специалистов в аудитории посчитали нужным в таком случае выполнить повторную спермограмму в соответствии с рекомендациями ВОЗ. При сохранении патозооспермии — рекомендовать лабораторное и инструментальное обследование мужчины для выявления факторов, снижающих фертильный потенциал.

Как отметил докладчик, на практике часто приходится сталкиваться с обращениями пациентов по поводу заключения спермограммы, которым подменяются диагнозы. Профессор подчеркнул, что олиго-, астено-, тератои азооспермия диагнозами сами по себе не являются. Они могут рассматриваться только как указания для выполнения дальнейших исследований. Нужно обращать внимание на количественные и долевые показатели спермограммы, чтобы видеть ситуацию в целом. В принципе, любые аномальные показатели эякулята являются предпосылкой для проведения соответствующего обследования.

При этом есть ряд рекомендаций, которые можно дать пациентам с отклонениями от нормальных значений перед повторным анализом эякулята. В первую очередь, нужно учитывать факторы образа жизни и питания: сохранять партнёрские отношения с супругой, продолжать вести регулярную половую жизни с достаточной частотой актов; избегать стрессовых ситуаций; не злоупотреблять алкоголем и бросить курить; поддерживать вес в нормальных границах (повышение индекса массы тела негативно сказывается на подвижности сперматозоидов); придерживаться сбалансированной диеты, богатой овощами и фруктами; устранить неблагоприятные факторы окружающей среды. Что касается приёма БАДов, нужно иметь в виду, что некоторые из них могут оказывать негативное влияние на фертильность, тут пациент должен проконсультироваться с врачом. Если пациент придерживается данных ему рекомендаций по подготовке к исследованию эякулята, через 74 дня можно проводить повторную спермограмму.

Бывают, разумеется, и случаи, когда повторная спермограмма подтверждает результаты первой. Игорь Алексеевич вернулся к клиническому примеру, озвученному ранее. Предположим, повторная спермограмма после соблюдения всех рекомендаций подтвердила тератозооспермию, однако при проведении клиниколабораторной и инструментальной диагностики патологических признаков выявлено не было. Поставлен диагноз «идиопатическое бесплодие». В качестве варианта консервативного лечения доктор рекомендовал бы терапию антиоксидантами. Также, по его словам, есть несколько работ, указывающих на эффективность гонадотропинов.

Вместе с тем, как отметил докладчик, во врачебном арсенале на сегодня нет больших плацебо-контролируемых исследований по эмпирической терапии при идиопатическом бесплодии. Любопытно, что 26% пар с аномальными параметрами эякулята в итоге добиваются беременности вообще без лечения (Collins et al., 1983; Siddiq and Sigman, 2002).

Сегодня в США для консервативного лечения пациентов с бесплодием наиболее популярны кломифена цитрат и тамоксифен. Существует мета-анализ, показывающий при их применении небольшое улучшение показателей эякулята и повышение вероятности наступления беременности. Также практикуется терапия фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ) со схожими данными относительно эффективности. Сегодня применение этих препаратов, а вместе с ними — тестостерона, андрогенов, гонадотропинов (ХГТ/ЧМГ), бромокриптина, альфа-блокаторов, кортикостероидов и магния не рекомендуется при лечении бесплодия (Kamischke, Nieschlag, 1999). Отдельно профессор Корнеев подчеркнул тот факт, что препараты тестостерона при мужском бесплодии противопоказаны. Они угнетают выработку лютеинизирующего гормона (ЛГ) и ФСГ, тем самым препятствуя зачатию.

Напротив, хорошие данные поступают о применении антиоксидантов. В частности, пероральный приём препаратов с их содержанием повышает вероятность беременности с рождением живых детей в протоколах ВРТ, а возможно, и при попытках естественного зачатия (Showell M. G. et al., 2014). Кроме того, у такой терапии отсутствуют нежелательные побочные эффекты. Со своей стороны, Игорь Алексеевич предпочёл бы назначение комбинированной терапии со включением витаминов А, В, С и других антиоксидантов. Вместе с тем, дополнительных исследований требует тот факт, что оксидативная система в нормальном состоянии «вычищает» нежизнеспособные сперматозоиды, а значит, нужна сама по себе.

С учётом отсутствия у эмпирической терапии доказательной базы в очень многих аспектах, её, как подчеркнул профессор, следует считать экспериментальной. До тех пор, пока преимущества не будут доказаны в контролируемых клинических исследованиях, её не следует использовать в общей практике. Терапевтические схемы лечения, не имеющие доказательной эффективности, могут применяться только в клинических исследованиях.

Материал подготовлен Ю.Г. Болдыревой.
Видео выступления можно посмотреть на Uro.TV

Статья опубликована в журнале «Дайджест урологии» выпуск № 3 2018

источник

В рамках программы «Час с ведущим урологом» выступил доктор медицинских наук, профессор Игорь Алексеевич Корнеев, имя которого пользуется признанным авторитетом в мировой урологии. Он рассказал о диагностике и лечении мужского бесплодия, как шаг за шагом преодолеть эту проблему и добиться наступления беременности у пары.

Д.м.н., врач уролог-андролог высшей категории, профессор кафедры урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова

Мировая и российская статистика: идентичны или нет?

Тема мужского бесплодия весьма актуальна и широко обсуждаемых на различных урологических конференциях. На них же часто озвучиваются статистические данные, свидетельствующие о том, что бесплодием страдают порядка 15% супружеских пар. Примерно в половине случаев считается виноватым «мужской фактор». Однако, как подчеркнул Игорь Алексеевич, эти широко растиражированные данные не относятся к российской статистике.

По его словам, и в России, и мире тяжело вести статистику именно по мужскому бесплодию. Вместе с тем, данные по женскому фактору говорят о неблагополучности ситуации. Все больше женщин страдает как первичным, так и вторичным бесплодием. Отмечается, что у жителей России обоих полов крайне распространены воспалительные заболевания органов малого таза. Кроме того, как заметил профессор, существует некоторый антагонизм между развитием передовых технологий, совершенствованием оперативных вмешательств и временными рамками, в течение которых необходимо решать проблему бесплодия. Дело в том, что у женщин окно фертильности гораздо более ограничено по времени, чем у мужчин. После 40 лет достигнуть беременности у пациентки становится весьма тяжело.

Игорь Алексеевич напомнил, что, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, единицей репродуктивного здоровья считается супружеская пара, а не отдельный пациент того или другого пола. Таким образом, при лечении бесплодия необходимо ориентироваться на партнёрский подход. Для врачей при понимании этой проблемы также важны междисциплинарность и коллегиальность. В качестве первичных источников информации профессор порекомендовал клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), переведённые на русский язык, а также российские клинические рекомендации по лечению мужского бесплодия. Но вместе с этим он подчеркнул, что на практике любой пациент оказывается сложнее, чем то, что отображено в нескольких абзацах клинических указаний. В своем выступлении он постарался пошагово обрисовать алгоритм работы с парой, имеющей жалобы на невозможность зачатия потомства.

Шаги в сторону от бесплодия

Первым шагом является подтверждение проблемы бесплодия. Нередко бывает так, что пара ожидает очень скорого наступления беременности при наличии регулярной половой жизни. Согласно оценке, озвученной Игорем Алексеевичем, вероятность наступления беременности у партнёров в возрасте 25 лет при достаточно частых половых актах составляет порядка 20–25 % в месяц. За год вероятность зачатия составляет, таким образом, около 80%. В дальнейшем с возрастом этот показатель снижается. О бесплодии стоит говорить только при отсутствии результата через год регулярной половой жизни без предохранения.

Второй необходимый шаг — убедиться в том, что супруги проходят обследование одновременно. Лектор напомнил о том, что так называемое мужское бесплодие, которое терминологически, с его точки зрения, можно приравнять к бесплодию в браке, наблюдается только в половине случаев. Учитывая снижение фертильности женщины с возрастом и зависимость выбора метода лечения от этого фактора, крайне важно, чтобы партнёры обследовались вместе.

Третий шаг необходимо грамотно распланировать обследование мужчины. Здесь работа ведётся в двух направлениях. Первое из них — оценка фертильного потенциала пациента. Сюда входят сбор анамнеза, физикальное обследование с определением урогенитального статуса, спермограмма, а также УЗИ органов мошонки. Второе направление — диагностика нарушений мочеполовой сферы для оценки состояния здоровья мужчины в целом. На сегодня доступны работы, показывающие, что чем хуже параметры эякулята, тем ниже ожидаемая продолжительность жизни мужчины. Вместе с тем, ни один из показателей эякулята не даёт прямой информации о том, насколько сперматозоид способен оплодотворить яйцеклетку. Все они косвенны: оценивая число, подвижность и внешний вид сперматозоидов, нельзя дать индивидуальный прогноз о вероятности наступления беременности. Гораздо более значимой, чем интерпретации результатов спермограммы, может быть информация о наличии у мужчины ранее рождённых здоровых детей.

Фертильный потенциал мужчины складывается из факторов нескольких подгрупп: генетических; факторов образа жизни; факторов окружающей среды; а также сопутствующих болезней, таких как варикоцеле, ятрогения, ИППП, наличие антиспермальных антител и т. д. В зависимости от их совокупности пациент может оцениваться как фертильный, субфертильный или бесплодный. При этом, как подчеркнул профессор, потенциал фертильности мужчины не может оставаться постоянно на одном уровне. В разные периоды жизни он бывает различным, и задача врача — понять, в какой точке на этой шкале находится пациент. Кроме того, мужчина может быть фертилен в условиях естественного зачатия, внутриматочной инсеминации, ЭКО или даже ИКСИ, для реализации которого достаточно одного живого сперматозоида. Все эти возможности необходимо иметь в виду.

Четвёртым шагом является сбор анамнеза. В частности, необходимо собрать анамнез половой жизни (её частота, регулярность, законченность половых актов); анамнез по проблеме бесплодия (первичное или вторичное бесплодие; информация о половом развитии; предшествующие диагностика и лечение); а также данные о перенесённых заболеваниях и операциях, факторах образа жизни и окружающей среды и, наконец, семейный анамнез.

Игорь Алексеевич также напомнил, что вероятность зачатия выше не при ежедневных половых актах, после воздержания в течение 5–7 дней или непосредственно в день овуляции, вопреки мнениям, распространённым среди пациентов. Так, ряд исследований демонстрирует, что шансы на зачатие в действительности ниже после воздержания. Кроме того, есть данные о том, что вероятность зачатия в сам день овуляции невелика и составляет лишь около 10% (Wilcox A. J. et al., 2000). Идеальное время — приблизительно за два дня до овуляции.

В качестве пятого шага выступают физикальное обследование с осмотром, а также определение урогенитального статуса. Доктор обратил внимание слушателей на то, аномалии развития, такие как гипоспадия и крипторхизм, могут быть элементами синдрома тестикулярного дисгенеза, включающего также ухудшение работы яичек. Это особенно важно в том контексте, что ещё одной частью синдрома является предрасположенность к злокачественным новообразованиям яичка.

Шестой шаг в работе с пациентом — это спермограмма, которая должна проводиться строго в соответствии с рекомендациями ВОЗ от 2010 г. Так, для подтверждения патозооспермии необходимо не менее двух спермограмм. При подтверждении по итогам второй из них необходимо продолжить андрологическое обследование. С точки зрения профессора, однако, оно может быть необходимо и про нормозооспермии, поскольку она не является доказательством фертильности. Верно и обратное утверждение: патозооспермия не может расцениваться как однозначное свидетельство бесплодия. Естественная вариабельность показателей эякулята, как напомнил, Игорь Алексеевич, крайне высока, что необходимо учитывать при анализе результатов спермограммы.

Также профессор выделил комплекс дополнительных действий. К примеру, при азооспермии полезно бывает провести центрифугирование с микроскопией осадка, при 100% астенозооспермии — использовать тесты для оценки жизнеспособности сперматозоидов, а при небольшом объёме эякулята — оценить посткоитальную мочу. Также в последнем случае можно рассмотреть вероятность расстройства эякуляции — ретроградного семяизвержения. Оно часто развивается, к примеру, на фоне сахарного диабета или как следствие приёма ряда препаратов (антидепрессанты, психотропные средства и т. д.), а также после перенесённых операций. При ретроградной эякуляции, однако, возможно получить сперматозоиды из посткоитальной мочи пациента или же хирургическим методом, после чего использовать их в программах ВРТ. В 2017 году И. А. Корнеев и Р. Д. Зассеев опубликовали статью о получении сперматозоидов у пациентов с ретроградной эякуляцией и анэякуляцией.

Следующим, седьмым шагом является гормональное тестирование. Обязательно исследуются три гормона: ФСГ, ЛГ и тестостерон. Помимо этого, в ряде случаев могут выполняться анализы уровня пролактина и ТТГ. В этой области, как заметил Игорь Алексеевич, у пациентов присутствует множество заблуждений. В частности, о том, что нормальные уровни гормонов свидетельствуют о наличии сперматозоидов, о том, что ожирение — весьма распространённая проблема — не препятствует нормальному сперматогенезу, что повышенный уровень ФСГ необходимо нормализовать и что для улучшения показателей спермограммы необходимо использовать препараты тестостерона. На самом же деле нет ни одного фактора, который бы гарантировано предсказывал наличие сперматозоидов в яичке, и практически каждый мужчина имеет шанс на репродуктивную реализацию, уровень ФСГ снижать не надо, ожирение негативно сказывается на сперматогенезе, а препараты тестостерона могут обладать даже контрацептивным действием. Нередко на фоне применения как инъекционных, так и гелевых форм препаратов этого гормона развивается азооспермия. Восстановлению фертильности в таких случаях Игорь Алексеевич посвятил совместную с Р. Д. Зассеевым и О. И. Забелкиной статью в журнале «Андрология и генитальная хирургия» (2017). Согласно зарубежным данным, на восстановление фертильности после терапии препаратами тестостерона у мужчин может уходить до двух лет. Доктор подчеркнул, что существует множество методов нормализовать уровень тестостерона, не прибегая к фармакотерапии. Это снижение массы тела, повышение уровня физической нагрузки, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, а также от тепловых процедур, влияющих на яички, снижение влияния профессиональных вредностей и, наконец, повышение регулярности половой жизни.

Шаг восьмой — микробиологическое обследование. Как подчеркнул Игорь Алексеевич, тут необходимо иметь в виду, что не столько сами микроорганизмывозбудители, сколько последствия воспалительных заболеваний органов малого таза могут становиться причиной снижения фертильности. В списке возможных состояний, связанных с ними, — эпидидимит, орхит, простатит и обструкция семявыносящих путей. Например, в процитированном лектором исследовании, рассматривавшем факторы риска развития бесплодия у 324 мужчин, которые обратились в центр ВРТ, у 81 человека (35,1% от общего числа) были выявлены заболевания, передающиеся половым путём, и их последствия; у 19 (8,2%) — эпидидимиты и орхиты; ещё 17 (7,4%) перенесли травму органов мошонки, у 16 (6,9%) наблюдался крипторхизм, а 11 (4,8%) были оперированы по поводу варикоцеле. При этом, однако, у 62 пациентов (26,8%) не наблюдалось никаких патологий. Также Игорь Алексеевич подчеркнул, что простатит — и бактериальный, и даже абактериальный — вполне способен воздействовать на качество эякулята. Грамотное лечение бактериального простатита позволяет достигнуть сразу нескольких важных целей: снизить степень повреждённости сперматозоидов, оксидативного стресса и фрагментации ДНК сперматозоидов, нормализовать эякуляторную функцию, а также уменьшить риски бактериального загрязнения сред, используемых при ВРТ.

Следующий девятый шаг — это генетическое обследование с выявлением кариотипа, AZF и CF. Профессор предполагает, что у генетических исследований большое будущее в части лечения пациентов с идиопатическими формами бесплодия, численность которых сегодня достигает 40–45%.

Десятый шаг — инструментальные обследования, такие как УЗИ предстательной железы (по показаниям) и органов мошонки. Исходя из результатов последнего, пациентам с тяжёлыми формами варикоцеле может назначаться хирургическое лечение, по результатам способное помочь в снижении степени фрагментации ДНК. Однако, как подчеркнул Игорь Алексеевич, результаты такой операции могут оказаться и негативными, к чему стоит подготовить пациента. Впрочем, в группе мужчин, получивших хирургическое лечение, частота наступления беременности, по данным мета-анализа, становилась выше, в сравнении с контролем (Bazeem A. et al., 2011). В то же время, рекомендации ЕАУ предписывают проводить такое лечение лишь про олигоспермии, с высокой вероятностью вызванной варикоцеле. Игорь Алексеевич добавил, что при выявленном у бесплодного пациента микролитиаза рекомендуется провести биопсию яичка для исключения карциномы in situ.

Дальнейшие шаги в работе с пациентом могут варьировать в зависимости от ситуации. Так, могут проводиться специальные исследования, направленные на выявление наличия антиспермальных антител, уточнение жизнеспособности сперматозоидов, их ДНК-фрагментации, а также функциональные тесты сперматозоидов (пенетрация, акросмальные реакции, креатинкиназа, ROS, связь с гиалоурановой кислотой, зрелость мембран, апоптоз, исследование под большим увеличением). В частности, антиспермальные антитела в составе эякулята снижают целостность гемато-тестикулярного барьера, а потому этот фактор должен быть рассмотрен как снижающий фертильность мужчины. Определение их же наличия в крови, как правило, неинформативно, за исключением случаев азооспермии, когда оно может быть свидетельством обструкции.

Тест на определение фрагментации ДНК сперматозоидов, как подчеркнул лектор, на сегодня не стандартизирован, поэтому разные авторы получают при его использовании различные результаты. Единого мнения на его счёт во врачебной среде пока не сложилось, так что тут профессор рекомендует докторам опираться на здравый смысл и собственный опыт лечения бесплодия.

Весьма непростой проблемой остаётся идиопатическое бесплодие. Тут европейские указания призывают с осторожностью использовать препараты, относящиеся к гонадотропинам и антиэстрогенам. Мета-анализы показывают их эффективность для некоторых групп пациентов, но численность их крайне невелика, и пока неясно, как выявить этих мужчин. В свою очередь, пероральный приём антиоксидантов может приносить неплохие результаты без нежелательных побочных эффектов.

Таким образом, в результате работы с пациентом, обратившимся по поводу бесплодия, врач должен выявить сопутствующие заболевания, которые проявляются бесплодиям, либо излечимые состояния, являющиеся его причиной, и предложить лечение, а по его итогам — оценить вероятность зачатия естественным путём. Если она невелика или состояние не является излечимым, — предложить ВРТ, донорство или усыновление. При этом, согласно действующему приказу Минздрава России, рекомендовать эти варианты пациентам следует через 9–12 месяцев безуспешного лечения.

В заключение Игорь Алексеевич напомнил, что проблема бесплодия является комплексной, требует тщательного обследования обоих партнёров и тесного взаимодействия врачей различных специальностей: урологов, андрологов, гинекологов, генетиков, эмбриологов, эндокринологов, терапевтов, психологов и т. д. Все эти специалисты в своей работе должны выработать единый взгляд на проблему с опорой на позиции доказательной медицины.

Материал подготовлен Ю.Г. Болдыревой.
Видео выступления можно посмотреть на Uro.TV

Статья опубликована в журнале «Дайджест урологии» №3 2018

источник

В статье проведен обзор исследований антиоксидантных свойств входящих в состав АндроДоза компонентов, а также результаты применения биокомплекса АндроДоз, на фоне которого у бесплодных мужчин наблюдалось увеличение концентрации, подвижности и доли нормальных форм сперматозоидов в эякуляте, снижение фрагментации ДНК сперматозоидов и повышение частоты наступления беременности при применении вспомогательных репродуктивных технологий, а также наступление зачатия естественным путем. Отсутствие нежелательных явлений и побочных эффектов применения АндроДоза позволяет рекомендовать его широкому кругу пациентов с патозооспермией и идиопатическим бесплодием.

Корнеев Игорь Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; медицинский директор, Международный центр репродуктивной медицины

197022, СанктПетербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8,

1. Agarwal A., Mulgund A., Hamada A., Chyatte M.R. A unique view on male infertility around the globe. Reprod Biol Endocrinol. 2015;(13):37. doi: 10.1186/s12958-015-0032-1.

2. Agarwal A., Mulgund A., Hamada A., Chyatte M.R. A unique view on male infertility around the globe. Reproductive Biology and Endocrinology. 2015;(13):37. Available at: https://rbej.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12958-015-0032-1.

3. Levine H., Jorgensen N., Martino-Andrade A., Mendiola J., Weksler-Derri D., Mindlis I., Pinotti R., Swan S.H. Temporal trends in sperm count: a systematic review and meta-regression analysis. Hum Reprod Update. 2017;23(6):646-659. doi: 10.1093/humupd/dmx022.

4. Nieschlag E., Behre H.M., Nieschlag S. (Ed.). Andrology: Male Reproductive Health and Disfunction. 3rd. 2010;(629). doi: 10.1007/9783-540-78355-8.

5. Punab M., Poolamets O., Paju P., Vihljajev V., Pomm K., Ladva R., Korrovits P., Laan M. Causes of male infertility: a 9-year prospective monocentre study on 1737 patients with reduced total sperm counts. Hum Reprod. 2017;32(1):18-31. doi: 10.1093/humrep/dew284.

6. Kamkar N., Ramezanali F., Sabbaghian M. The relationship between sperm DNA fragmentation, free radicals and antioxidant capacity with idiopathic repeated pregnancy loss. Reprod Biol. 2018;18(4):330-335. doi: 10.1016/j.repbio.2018.11.002.

7. Brody S.A. Мужское бесплодие и окислительный стресс: роль диеты, образа жизни и пищевых добавок. Андрология и генитальная хирургия. 2014;15(3):33-41. doi: 10.17650/2070-9781-2014-3-33-41.

8. Sabeti P., Pourmasumi S., Rahiminia T. et al. Etiologies of sperm oxidative stress. Int J Reprod Biomed (Yazd). 2016;14(4):231–240. doi: 10.17650/2070-9781-2014-3-33-41.

9. Smits R.M., Mackenzie-Proctor R., Yazdani A., Stankiewicz M.T., Jordan V., Showell M.G. Antioxidants for male subfertility. Cochrane Database of Syst. Rev. 2019;(3):CD007411. doi: 10.1002/14651858.CD007411.pub4.

10. Jungwirth A., Diemer T., Kopa Z., Krausz C., Minhas S., Tournaye H. Male Infertility. EAU guidelines. Available at: https://uroweb.org/guideline/male-infertility/.

11. Omar M.I., Pal R.P., Kelly B.D., Bruins H.M., Yuan Y., Diemer T., Krausz C., Tournaye H., Kopa Z., Jungwirth A., Minhas S. Benefits of Empiric Nutritional and Medical Therapy for Semen Parameters and Pregnancy and Live Birth Rates in Couples with Idiopathic Infertility: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol. 2019;75(4):615-625. doi: 10.1016/j.eururo.2018.12.022.

12. Божедомов В.А., Камалов А.А., Божедомова Г.Е., Козлова В.И., Камарина Р.А., Епанчинцева Е.А. Применение комплекса нутриентов при идиопатическом мужском бесплодии в форме астенои/или тератозооспермии: поиск предикторов эффективности лечения (предварительные результаты). Урология. 2018;(5):5359. doi: 10.18565/urology.2018.5.53-59.

13. Mehni N.M., Ketabchi A.A., Hosseini E. Combination effect of Pentoxifylline and L-carnitine on idiopathic oligoasthenoteratozoospermia. Iran J Reprod Med. 2014;12(12):817– 824. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4330662/.

14. Haje M., Naoom R. Combined Tamoxifen and L-Carnitine Therapies for the Treatment of Idiopathic Male Infertility Attending Intracytoplasmic Sperm Injection: A Randomized Controlled Trial. International Journal of Infertility and Fetal Medicine. 2015;6(1):20-24. doi: 10.5005/jp-journals-10016-1096.

15. Talevi R., Barbato V., Fiorentino I., Braun S., Longobardi S., Gualtieri R. Protective effects of in vitro treatment with zinc, d-aspartate and coenzyme q10 on human sperm motility, lipid peroxidation and DNA fragmentation. Reprod Biol Endocrinol. 2013;(11):81. doi: 10.1186/1477-7827-11-81.

16. Nadjarzadeh A., Shidfar F., Amirjannati N., Vafa M.R., Motevalian S.A., Gohari M.R., Nazeri Kakhki S.A., Akhondi M.M., Sadeghi M.R. Effect of Coenzyme Q10 supplementation on antioxidant enzymes activity and oxidative stress of seminal plasma: a double-blind randomised clinical trial. Andrologia. 2014;46(2):177-183. doi: 10.1111/and.12062.

17. Safarinejad M.R., Safarinejad S., Shafiei N., Safarinejad S. Effects of the reduced form of coenzyme Q10 (ubiquinol) on semen parameters in men with idiopathic infertility: a doubleblind, placebo controlled, randomized study. J Urol. 2012;188(2):526-531. doi: 10.1016/j.juro.2012.03.131.

18. Nadjarzadeh A., Sadeghi M.R., Amirjannati N., Vafa M.R., Motevalian S.A., Gohari M.R., Akhondi M.A., Yavari P., Shidfar F. Coenzyme Q10 improves seminal oxidative defense but does not affect on semen parameters in idiopathic oligoasthenoteratozoospermia: a randomized double-blind, placebo controlled trial. J Endocrinol Invest. 2011;34(8):e224-228. doi: 10.3275/7572.

19. Safarinejad M.R. Efficacy of coenzyme Q10 on semen parameters, sperm function and reproductive hormones in infertile men. J Urol. 2009;182(1):237-248. doi: 10.1016/j.juro.2009.02.121.

20. Haeri S.A., Rajabi H., Fazelipour S., Hosseinimehr S.J. Carnosine mitigates apoptosis and protects testicular seminiferous tubules from gammaradiationinduced injury in mice. Andrologia. 2014;46(9):1041-1046. doi: 10.1111/and.12193.

21. Srivastava S., Desai P., Coutinho E., Govil G. Mechanism of action of L-arginine on the vitality of spermatozoa is primarily through increased biosynthesis of nitric oxide. Biol Reprod. 2006;74(5):954-8. doi: 10.1095/biolreprod.105.046896.

22. Maciel V.L. Jr., Caldas-Bussiere M.C., Silveira V., Reis R.S., Rios A.F.L., Paes de Carvalho C.S. l-arginine alters the proteome of frozenthawed bovine sperm during in vitro capacitation. Theriogenology. 2018;(119):1-9. doi: 10.1016/j.theriogenology.2018.06.018.

23. Ghyasvand T., Goodarzi M.T., Amiri I., Karimi J., Ghorbani M. Serum levels of lycopene, betacarotene, and retinol and their correlation with sperm DNA damage in normospermic and infertile men. Int J Reprod Biomed (Yazd). 2015;13(12):787-792. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27141539.

24. Дендеберов Е.С., Виноградов И.В. Опыт применения биокомплекса АндроДоз для фертилизации больных с идиопатической патоспермией. Эффективная фармакотерапия. Урология и нефрология. 2014;(4):24-26. Режим доступа: http://umedp.ru/upload/iblock/82a/82a3556498688e097f2115f436b07fb7.pdf.

25. Проскурин А.А., Голубкин Е.А., Поливин П.А., Казарян Э.Э. Сравнительная оценка комплексной терапии идиопатического бесплодия. Проблемы репродукции. 2013;(6):70–71. Режим доступа: https://www.mediasphera.ru/issues/problemy-reproduktsii/2013/6/031025-72172013614.

26. Камалов А.А., Абоян И.А., Ситдыкова М.Э., Цуканов А.Ю., Теодорович О.В., Медведев В.Л., Комяков Б.К, Журавлев В.Н., Новиков А.И., Еркович А.А., Охоботов Д.А., Карпов В.К., Зубков А.Ю. Применение биологически активного комплекса Андродоз® у пациентов с патоспермией и иммунологическим фактором инфертильности. Результаты мультицентрового клинического исследования. Фарматека. Акушерство, гинекология, уронефрология. 2014;(4):32-43. Режим доступа: https://pharmateca.ru/ru/archive/article/1321.

27. Божедомов В.А., Камалов А.А., Божедомова Г.Е., Козлова В.И., Камарина Р.А., Епанчинцева Е.А. Влияние биологически активной добавки «АндроДоз»® на показатели спермограммы у мужчин с идиопатическим бесплодием в форме олигозооспермии в сочетании с астенои/или тератозооспермией: данные открытого рандомизированного многоцентрового проспективного исследования. Андрология и генитальная хирургия. 2019;20(1):108-119. doi: 10.17650/2070-9781-2019-20-1-108-119.

28. Божедомов В.А., Липатова Н.А., Божедомова Г.Е. и др. Применение комплекса нутриентов для лечения мужского бесплодия РМЖ. 2016;(23):1546-1552. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/urologiya/Primenenie_kompleksa_nutrientov_dlya_lecheniya_mughskogo_besplodiya/#ixzz5z8EErF7d.

29. Попова А.Ю., Овчинников Р.И., Гамидов С.И., Антиоксидантная терапия улучшает показатели НВА-теста у мужчин с бесплодием при подготовке к программам вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО/ИКСИ). Урология. 2019;(1):90-96. doi: 10.18565/urology.2019.1.90-96.

30. Неймарк А.И., Клепикова И.И., Неймарк Б.А., Ноздрачев Н.А. Применение препарата АндроДоз у мужчин с нарушением фертильности. Андрология и генитальная хирургия. 2013;14(4):49-52. doi: 10.17650/2070-97812013-4-49-52.

31. WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen. 5th edn. 2010. Available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44261/9789241547789_eng.pdf?sequence=1.

32. Алчинбаев М.К., Медеубеков У.Ш., Хусаинов Т.Э., Мухамеджан И.Т. Новые подходы к лечению патоспермии. Урология. 2013;(2):46-49. Режим доступа: https://urologyjournal.ru/ru/archive/article/11621.

33. Неймарк А.И., Неймарк Б.А., Давыдов А.В., Ноздрачев Н.А., Борисенко Д.В., Архипов Д.О., Борисова О.Г., Семенова Н.А. Методы коррекции фрагментации ДНК сперматозоидов в сочетании с варикоцеле у мужчин с бесплодием в браке. РМЖ. 2017;(8):506-510. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/urologiya/Metody_korrekcii_fragmentacii_DNK_spermatozoidov_v_sochetanii_s_varikocele_u_mughchin_s_besplodiem_v_brake/#ixzz5zID1HOha.

34. Жуков О.Б., Уколов В.А., Жуков А.А. Комплексная терапия патоспермии у больных после рентгенэндоваскулярной склеротерапии тестикулярных вен. Андрология и генитальная хирургия. 2012;13(4):70-77. doi: 10.17650/2070-9781-2012-4-70-77.

35. Цуканов А.Ю., Ляшев Р.В. Варикозная болезнь малого таза как причина патоспермии и пути ее коррекции. Андрология и генитальная хирургия. 2014;15(2):74-80. doi: 10.17650/2070-9781-2014-2-74-80.

Корнеев И.А. Терапия мужского бесплодия: анализ исследований. Медицинский Совет. 2019;(13):99-104. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-13-99-104

Korneev I.A. Male infertility treatments: clinical overview. Medical Council. 2019;(13):99-104. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-13-99-104


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

источник

Данный автореферат диссертации должен поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

240 руб. | 75 грн. | 3,75 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Автореферат — 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Корнеева Ирина Евгеньевна. Современная концепция диагностики и лечения бесплодия в браке : диссертация . доктора медицинских наук : 14.00.01 / Корнеева Ирина Евгеньевна; [Место защиты: Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН].- Москва, 2003.- 280 с.: ил.

ГЛАВА 1. Современные аспекты диагностики и лечения бесплодия в браке 11

1.2. Частота бесплодных браков 12

1.3. Классификация причин бесплодия. 13

1.4. Оценка состояниярепродутивной системы. 15

1.4.1. Репродуктивная система женщины 16

1.4.2. Репродуктивная система мужчины 19

1.5. Эффективность лечения бесплодия . 21

1.5.1. Восстановление репродуктивной функции при трубно-перитонеальном бесплодии 22

1.5.2. Восстановление репродуктивной функции при наружном генитальном эндометриозе 26

1.5.3. Восстановление репродуктивной функции при эндокринном бесплодии 28

1.5.4. Восстановление репродуктивной функции при миоме матки 31

1.5.5. Восстановление репродуктивной функции с помощью методов ВРТ 32

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36

2.1. Материал исследования 36

2.2. Диагностика бесплодия у женщин 36

2.3. Диагностика бесплодия у мужчин 48

2.4. Методы восстановления репродуктивной функции. 50

2.5. Статистические методы обработки результатов исследования 53

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 56

3.1. Клиническая характеристика женщин, состоящих в бесплодном браке 56

3.2. Результатыклинико-лабораторного обследования женщин 85

3.3. Результаты эндоскопического обследования (лапаро-и гистероскопии) 131

3.4. Клинико-лабора торная характеристика мужчин, состоящих в бесплодном браке. 153

3.5. Структура бесплодного брака 156

3.6. Принципы восстановления репродуктивной функции при бесплодном браке / 74

3.7. Эффективность восстановления репродуктивной функции при бесплодном браке 182

Обсуждение полученных результатов 202

Практические рекомендации 250

Список использованной литературы 255

В третьем тысячелетии бесплодие в браке продолжает оставаться важной медицинской и социальной проблемой, так как неспособность иметь детей изменяет социальную, психологическую адаптацию в обществе и ведет к снижению качества жизни [11,23,78]. ВОЗ определяет бесплодие как болезнь, и одно из важнейших прав человека — право на излечение от этой болезни, подобно получению помощи в случае необратимого анатомического или физиологического отклонения. Поэтому бесплодные супружеские пары имеют право на лечение с использованием всех средств, доступных современной репродуктивной медицине [354].

Многообразие факторов, приводящих к бесплодию, возможность их сочетания затрудняют выбор необходимых методов диагностики и лечения. Восстановление репродуктивной функции растягивается во времени и негативно отражается на эффективности лечения [84,168,175,239,342]. Медицинские взгляды на проблему диагностики и лечения бесплодия динамически изменялись в зависимости от научно-технического прогресса, в результате которого разрабатывались и внедрялись в клиническую практику новейшие репродуктивные технологии [13,23,113,213,229,297]. В последние десятилетия значительно расширились возможности клинико-лабораторной диагностики и эндоскопической хирургии, интенсивно развивались вспомогательные репродуктивные технологии, в результате чего кардинально изменились подходы к лечению различных форм бесплодия, особенно в случаях, ранее считавшихся бесперспективными, возросла эффективность восстановления репродуктивной функции. Анализ данных литературы по проблеме бесплодия в браке свидетельствует о том, что, несмотря на значительные успехи и внедрение в клиническую практику новых диагностических и лечебный репродуктивных технологий, она далека от окончательного разрешения [53,73,162,291,331,345].

Накопленный опыт свидетельствует о необходимости научной систематизации данных, что позволит усовершенствовать алгоритмы диагностики, уточнить структуру бесплодного брака с учетом анализа сочетанных форм нарушений репродуктивной функции, сведения о которых в литературе практически отсутствуют, изучить характер сочетанной патологии репродуктивной системы, разработать последовательные патогенетически обоснованные принципы восстановления репродуктивной функции и тем самым оптимизировать тактику ведения данного контингента больных. На основании индивидуальных особенностей анатомо-функционального состояния репродуктивной системы супружеской пары необходимо определить факторы прогноза эффективности лечения и выделить группы больных, наиболее перспективные для того или иного лечения, включая ВРТ.

Эффективность восстановления репродуктивной функции колеблется от 10 до 80% и определяется многими факторами, одним из которых является доступность высококвалифицированной специализированной медицинской помощи. Данные литературы, посвященные современным методам лечения бесплодия, многочисленны [53,82,106,115,239,323,347]. Однако в доступных публикациях практически отсутствуют сведения о последовательности, обоснованности и длительности лечения бесплодия, а также о взаимосвязи этих процессов с частотой наступления беременности. Систематизация указанных данных позволит конкретизировать подходы к лечению бесплодия у супружеских пар и повысить клиническую эффективность лечения.

Обобщение и детальный анализ полученных данных с современных позиций помогут оценить, а возможно, и пересмотреть существующие стандарты диагностики и лечения бесплодия в браке и наметить пути к созданию единых протоколов ведения данного контингента больных с позиций доказательной медицины, которые будут использованы в повседневной клинической практике.

Для изучения поставленных вопросов было проведено настоящее исследование.

Цель исследования: разработать концепцию оказания медицинской помощи при бесплодном браке с использованием современных репродуктивных технологий и учетом генеза различных клинических форм заболевания.

Определить структуру бесплодного брака по данным обращаемости в специализированный Центр, оценить частоту и характер сочетанных изменений репродуктивной системы.

Провести комплексное клинико-лабораторное обследование бесплодных супружеских пар. Изучить характер поражения различных звеньев репродуктивной системы и выделить основные клинико-патогенетические формы заболевания.

Оценить роль и место эндоскопических методов диагностики и лечения при бесплодном браке.

Систематизировать оптимальные алгоритмы обследования и лечения при различных формах бесплодия, разработать и обосновать временные параметры проведения диагностических и лечебных мероприятий.

Оценить результаты лечения по восстановлению репродуктивной функции в зависимости от клинико-патогенетической формы бесплодия. Установить факторы, снижающие эффективность лечения.

Провести сравнительный анализ эффективности диагностических и лечебных мероприятий при бесплодном браке в учреждениях практического здравоохранения и в специализированном Центре.

На основании проведенного анализа предложить наиболее целесообразную на современном этапе концепцию оказания стандартизированной медицинской помощи при бесплодном браке

Б работе представлен научно обоснованный системный подход к решению проблемы оказания медицинской помощи при бесплодном браке с учетом современных знаний.

Впервые на основании комплексного клинико-лабораторного и эндоскопического обследования изучены и детально охарактеризованы основные клинико-патогенетические формы нарушения репродуктивной функции. Показано, что при бесплодном браке преобладают больные с сочетанными формами заболевания, доля которых составляет 85,7%. Независимо от уровня первичного поражения репродуктивной системы, с течением времени в патологический процесс вовлекаются все ее звенья, формируя сложные сочетанные нарушения, существенно затрудняющие восстановление детородной функции.

В настоящей работе анализ структуры бесплодного брака по данным обращаемости в специализированный Центр проведен в соответствии с рекомендациями МКБ-10 [91]. Разработан алгоритм этапного комплексного лечения бесплодия, в котором впервые определены последовательность и обоснованы временные параметры восстановления репродуктивной функции. Дополнены данные об эффективности лечения бесплодия в зависимости от клинико-патогенетической формы заболевания. Определены ведущие медико-биологические факторы, влияющие на наступление беременности, которыми являются возраст женщины, длительность заболевания, характер сочетанных изменений репродуктивной системы, а также объем предшествующего оперативного и медикаментозного лечения. Показано, что при использовании любых методов лечения, включая ВРТ, наиболее перспективными в плане наступления беременности являются супружеские пары в возрасте до 35 лет при длительности бесплодия до 3-х лет, не имеющие в анамнезе лечения по поводу бесплодия. Продемонстрированы преимущества оказания медицинской помощи бесплодным супружеским парам в специализированном Центре, имеющем все современные возможности диагностики и лечения с использованием высокоэффективных репродуктивных технологий, включая методы ВРТ.

Проведенное исследование позволило систематизировать и дополнить знания об особенностях функционального состояния репродуктивной системы при бесплодии и научно обосновать концепцию диагностики и лечения бесплодного брака на современном этапе в условиях широкого внедрения в клиническую практику новых репродуктивных технологий.

Разработан, научно обоснован и рекомендован для широкой клинической практики алгоритм оказания медицинской помощи при бесплодии в браке. Оптимизирована тактика ведения данного контингента больных, позволяющая сократить сроки обследования, повысить эффективность восстановления репродуктивной функции и снизить экономические затраты. Определены факторы, влияющие на эффективность лечения бесплодия.

Положения, выносимые на защиту

Бесплодие является гетерогенным состоянием с выраженным полиморфизмом клинических и лабораторных симптомов. У 85,7% супружеских пар бесплодие обусловлено сочетанными изменениями репродуктивной системы, степень выраженности которых определяется длительностью заболевания и особенностями предшествующего лечения. Изолированные формы бесплодия диагностируются лишь у 14,3% супружеских пар.

Эндоскопические методы (лапаро-гистероскопия) являются ведущими в диагностике причин женского бесплодия, эффективными в лечении больных с трубно-перитонеальным бесплодием при 1-2 степени распространения спаечного процесса в малом тазу, наружным генитальным эндометриозом, миомой матки, внутриматочной патологией, а также рациональными при подготовке пациенток с выраженными анатомо-функциональными и сочетанными изменениями репродуктивной системы к программам ВРТ.

Эффективность восстановления репродуктивной функции после проведения комплексного патогенетически обоснованного лечения с использованием современных репродуктивных технологий составляет 63,1% и снижается в 1,5 раза при длительном нерациональном обследовании и лечении. Ведущими факторами, оказывающими влияние на наступление беременности, являются возраст женщины и клиническая форма заболевания. Однако при длительном и безуспешном лечении главным медико-биологическим фактором, влияющим на результативность лечения бесплодия, становится неспособность репродуктивной системы адекватно реагировать на любую проводимую терапию. 4. Целенаправленное применение стандартизированного комплекса современных лечебно-диагностических мероприятий и сосредоточение всех этапов обследования и лечения бесплодных супружеских пар в едином специализированном Центре позволяет в течение 1-3 месяцев установить характер нарушений репродуктивной системы, провести необходимое лечение продолжительностью не более 1 года, а также своевременно и с наибольшей эффективностью использовать методы ВРТ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 279 страницах компьютерного текста. Диссертация содержит 65 таблиц и 64 рисунка. Библиография включает 355 источников, в том числе 163 отечественных и 192 зарубежных авторов.

Процессы депопуляции, характеризующие современное общество, ставят проблему бесплодия в ряд важнейших. Широкомасштабные научные исследования по проблеме регулирования рождаемости и бесплодия были начаты учеными ВОЗ во второй половине XX века. Прежде всего, на основании распределения «плодовитости» в нормальной популяции, где частота наступления беременностей на цикл колеблется от 17% до 25% и в 80-90% случаев беременность наступает в течение первого года сознательного желания иметь ребенка, было определено понятие бесплодного брака, согласно которому «бесплодным считается брак, в котором по тем или иным причинам, происходящим в организме женщины или мужчины или обоих партнеров, беременность не наступает при регулярной половой жизни без применения каких-либо противозачаточных средств в течение 12 месяцев при условии детородного возраста супругов» [342,353]. Четкое определение этого термина создало условия для организации многоцентровых научных исследований по изучению частоты бесплодных браков, а также позволило своевременно начинать обследование и лечение супружеской пары.

Основой изучения состояния репродуктивной функции являются эпидемиологические исследования, в которых четко разграничиваются такие понятия, как неспособность к зачатию (собственно бесплодие), невозможность доведения плода до жизнеспособного состояния (потеря плода) и невозможность для новорожденного выжить (нежизнеспособность новорожденного) [161].

В понятие «бездетный брак», принятое в демографических исследованиях, входят нежелание иметь детей, невынашивание беременности, мертворождение, смерть или гибель детей, бесплодный брак. Кроме того, выделяют «субфертшыюсть», которая характеризуется пониженной по сравнению со средней величиной оплодотворяемостью и, соответственно, повышенной вероятностью спонтанного (самопроизвольного) аборта, мертворождения, внутриутробной смерти плода, более продолжительными протогенетическими и интергенетическими интервалами без применения противозачаточных средств [11]. Частота этого состояния в экономически развитых странах составляет от 15 до 20% [161,239].

Оплодотворяемость — это вероятность наступления беременности в течение 1 менструального цикла. Фертильность — это способность родить живого ребенка, подвергнувшись риску беременности в течение 1 менструального цикла [335].

Понятие «относительное бесплодие» используют, когда женщина и мужчина до вступления в брак или после его расторжения способны иметь детей, в то время как при длительной совместной жизни их брак был бесплодным. Выделяют женское и м/жское бесплодие. Женское бесплодие — неспособность к зачатию в течение года регулярной половой жизни. Мужское бесплодие — это неспособность половых клеток зрелого мужского организма к оплодотворению. Бесплодие подразделяют на первичное и вторичное, абсолютное и относительное, врожденное и приобретенное, временное и постоянное. Диагноз первичного бесплодия ставится женщине, у которой не было ни одной беременности, несмотря на регулярную половую жизнь в течение года без применения контрацептивных средств. Вторичное бесплодие — состояние, при котором у женщины в прошлом были беременности, однако в течение года регулярной половой жизни без предохранения зачатие стало невозможным. «Абсолютным» считается бесплодие, если возможность забеременеть исключена (при врожденном отсутствии внутренних половых органов или их хирургическом удалении, двухсторонней окклюзии маточных труб) [340].

В мужском бесплодии выделяют секреторное, связанное с нарушением процесса сперматогенеза, и экскреторное, возникающее при нарушении выделения спермы. Патозооспермия объединяет такие понятия, как азооспермия (полное отсутствие сперматозоидов), олигозооспермия. (недостаточное количество жизнеспособных сперматозоидов), тератозооспермия (морфологические дефекты сперматозоидов), астенозооспермия (снижение подвижности сперматозоидов) [27,28,236, 355J.

Способность к воспроизводству потомства является одной из составляющих репродуктивного здоровья населения, которое определяют как «состояние полного физического, психического и социального благополучия во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство потомства и гармонию в психо-сексуальных отношениях в семье» [24]. Поэтому успешное решение медицинских задач по укреплению репродуктивного здоровья должно способствовать улучшению социального климата в обществе и положительно отразиться на демографических показателях в стране [40].

Согласно результатам эпидемиологических исследований, частота бесплодия в браке колеблется от 8 до 29%. По оценке специалистов, в Европе бесплодны около 10% супружеских пар, в США — 8-15%, в Канаде — около 17%, в Австралии — 15,4% [212,330].

Доля бесплодных браков на территории России колеблется от 8% до 17,2% и в настоящее время не имеет тенденции к снижению. В 42,6-65,3% случаев бесплодие в браке обусловлено нарушениями репродуктивной функции женщины, в 5-6,3% — мужчины, в 27,7-48,4% — обоих супругов. Приблизительно в 2,3% случаев причину бесплодия выявить не удается [11,126,144,151]. Наиболее распространенными формами нарушения репродуктивной функции у женщин являются трубно-перитонеальная (37,5-37,7%), эндокринная (18-26,9%) и наружный генитальный эндометриоз (1,3-27,8%). У каждой второй супружеской пары диагностируются сочетанные нарушения. Преобладающими причинами мужского бесплодия являются нарушения сперматогенеза — 33,3%, инфекция добавочных половых желез — 4,3-29,2%, варикоцеле — 12,3-20,8% [6,11,126,144,146,151,154]. Эти данные косвенно характеризуют состояние репродуктивного здоровья населения, качество оказания медицинской помощи, а также общую и медицинскую культуру населения [24,353]. Поэтому наиболее важными в проблеме профилактики бесплодия следует считать своевременную диагностику и лечение ИППП, снижение количества абортов и их осложнений, совершенствование эндоскопической хирургии и гормональных методов лечения эндокринных гинекологических заболеваний [6,45,80,126,151].

В современных условиях эффективность лечения бесплодия в браке составляет около 40% и имеет выраженные колебания в зависимости от формы бесплодия. Для восстановления репродуктивной функции используют оперативные, консервативные методы лечения, а также ВРТ [53, 72,82,136,153, 178,197,344].

Внедрение в широкую клиническую практику эндоскопических, гормональных и ультразвуковых методов позволило диагностировать основные причины нарушения репродуктивной функции и оценить структуру бесплодного брака. Использование лапароскопии принципиально изменило подходы к диагностике и лечению женского бесплодия. У клиницистов появилась возможность не только визуально оценить состояние органов малого таза, но и произвести необходимую хирургическую коррекцию выявленных изменений [63,81,135,324,353]. Благодаря уникальным возможностям эндоскопической хирургии, этот метод, по оценке специалистов, стал «золотым стандартом» в диагностике причин бесплодия у женщин и важнейшим этапом восстановительного лечения [109,123,204].

В мире накоплен огромный опыт лечения различных форм бесплодия в браке. Для каждой из них очерчены наиболее эффективные методы. Показано, что добиться максимальных результатов и приблизиться к 50-60% порогу эффективности лечения удается в течение первых нескольких лет от момента постановки диагноза [239,281,297,347].

Разработка и совершенствование новых репродуктивных технологий, наиболее перспективными из которых в настоящее время является метод ЭКО и ПЭ, во многом изменили стратегию восстановления репродуктивной функции у супружеских пар. ЭКО и ПЭ с успехом используют для восстановления репродуктивной функции при любых формах бесплодия в браке. Ограничения программы связаны лишь с системными заболеваниями [53,73,77,244,318,326].

В литературе продолжается систематизация и обсуждение данных, касающихся оценки сравнительной эффективности различных методов лечения. В работах ученых Кокрановского сотрудничества на основании детального статистического анализа оценена реальная эффективность лечения при бесплодном браке. Оказалось, что данные, представленные в ряде рандомизированных исследований и указывающие на несомненные преимущества того или иного вида лечения, недостоверны и требуют дальнейшего изучения [183,184,262,285,294].

В структуре женского бесплодия доля больных с трубно-перитонеальной формой колеблется от 30 до 85% [6,53,73,82,161,173,264,331]. Данные популяционного и больничного регистров России свидетельствуют о том, что спаечный процесс в малом тазу с или без нарушения проходимости маточных труб — ведущая причина нарушения репродуктивной функции у женщин [11,126,136,146,151]. Этиологическими факторами развития патологического процесса являются специфические и неспецифические воспалительные заболевания органов малого таза, а также гинекологические операции [88,107,120,121].

Показано, что риск гинекологических воспалительных заболеваний возрастает при частой смене половых партнеров, нерациональном использовании внутриматочных методов контрацепции, искусственных абортах, а также при ряде диагностических и лечебных инвазивных манипуляций. Например, продемонстрирована л- ыая корреляционная зависимость между степенью распространения спаечного процесса в малом тазу и количеством гидротубаций в анамнезе. [126,142,151].

Патогенетические механизмы развития спаечного процесса в малом тазу напрямую связаны с ишемией тканей, возникающей как следствие повреждения брюшины

бактериальными, вирусными, механическими, химическими и лекарственными агентами. Фибринозные сращения образуются в результате воспалительного ответа брюшины и выпотевания экссудата в брюшную полость. При сохранении фибринолитической активности брюшины происходит лизис фибринозных сращений и нормальное заживление в течение короткого промежутка времени. Если явления ишемии не устраняются и воспалительный процесс затягивается, фибринозные сращения сохраняются, в пластах фибрина образуются капилляры, а позднее — кровеносные и лимфатические сосуды, после чего брюшинный эндотелий покрывает пласты фибрина. По окончании воспалительного процесса сосуды запустевают и остаются фиброзные соединительнотканные спайки. Обсуждается роль генетических факторов в развитии спаек [56,95,141].

Анализ эффективности восстановления репродуктивной функции у данного контингента больных указывает на несомненную пользу хирургических методов лечения, наиболее перспективным из которых является лапароскопия [142,157]. Однако, несмотря на продолжающееся совершенствование методик реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, успехи в этом направлении не столь значительны, как хотелось бы.

Согласно данным литературы, частота наступления беременности при проходимых маточных трубах и I степени распространения спаечного процесса в малом тазу составляет около 60%, не превышает 30% при II степени спаечного процесса и резко снижается при нарушении проходимости маточных труб. Наименьшей эффективностью эндоскопические операции обладают при III-IV степени распространения спаечного процесса и изменении маточных труб по типу сакто- и гидросальпинксов. Частота наступления беременности у данного контингента больных не превышает 5-12% [53,63,70,81,96,117,141,193,246,276].

Доля внематочной беременности при трубно-перитонеальном бесплодии колеблется от 5,2% до 22,5% и определяется характером и выраженностью анатомических изменений маточных труб и тяжестью спаечного процесса [207,211,220,224, 269,273,274].

Для изучения структуры бесплодного брака по обращаемости и оценки фактического объема оказания медицинской помощи при бесплодии в исследование безвыборочным методом были включены 1027 супружеских пар, обратившихся в отделение сохранения и восстановления репродуктивной функции НЦ АГиП РАМН в период с 1997 по 2001 гг. по поводу бесплодия. В зависимости от места первичного обращения все супружеские пары были разделены на две группы: 1 группу составили 746 пар, обратившихся первично по месту жительства, 2 группу — 281 пара, впервые обратившаяся в НЦ АГиП РАМН Отправным документом изучения особенностей состояния репродуктивной системы и диагностики причин бесплодия в браке явился стандартизированный протокол обследования бесплодной пары, разработанный группой экспертов ВОЗ для программы исследований по репродукции человека (проект № 84914) [123]. Диагностические процедуры, выстроенные в логически обоснованной последовательности, дали возможность в течение минимального периода времени оценить характер и выраженность нарушений репродуктивной системы обоих супругов и приступить к рациональному лечению. Комплексное клинико-лабораторное, эндоскопическое и морфологическое обследование проведено у 1027 женщин репродуктивного возраста, страдающих бесплодием. На основании полученных результатов изучено функциональное состояние различных звеньев репродуктивной системы, включая гормонально-зависимые органы, и выделены клинико-патогенетические формы женского бесплодия. Клиническое обследование проводили по общепринятой схеме: оценивали жалобы больных, время их появления, уточняли длительность заболевания. При изучении данных анамнеза анализировали наследственность, характер перенесенных инфекционных, соматических и гинекологических заболеваний, особенности ранее выполненных общих и гинекологических оперативных вмешательств, травм головного мозга, а также стрессовых ситуаций. Изучали характер менструально-репродуктивной функции, обращали внимание на предшествующие беременности и их исход. При наличии самопроизвольных и искусственных абортов в анамнезе выясняли течение послеабортного периода, появление осложнений. Анализировали длительность и характер предыдущего обследования и лечения. При объективном обследовании учитывали особенности телосложения, состояние кожных покровов (наличие гирсутизма, стрий, акне, гиперпигментации), развитие вторичных половых признаков. Измеряли рост и массу тела пациенток с последующим вьиислением ИМТ по формуле: ИМТ = масса (кг)/рост (м2) [123]. Характер распределения жировой ткани оценивали по отношению окружности талии к окружности бедер. Величина индекса ОТ/ОБ более 0,83 указывала на висцеральный тип распределения жировой ткани. Для оценки степени андрогенизации производили подсчет гирсутного числа по шкале Ferriman et Galwey [226]. Состояние молочных желез определяли методом осмотра и пальпации. Степень их развития оценивали по Tanner, при наличии галактореи ее выраженность характеризовали по трем степеням [123]. Полученные результаты сравнивали с нормативными показателями, определенными на основании обследования 1414 здоровых фертильных женщин Европейской части России: возраст менархе — 13,1±0,4 лет, ИМТ — 22,8±0,1, гирсутное число — 4,5±0,1 балла, инфекционный индекс — 2,6±0,1 [19,33,145]. При гинекологическом исследовании обращали внимание на характер развития женских половых органов, складчатость влагалища, состояние шейки матки, величину, положение, подвижность матки и придатков, крестцово-маточных связок. Данные гинекологического двуручного исследования сравнивали с результатами прямого визуального осмотра органов малого таза при лапароскопии. Уровень эстрогенной насыщенности косвенно оценивали по показателям цервикального числа Insler [256]. Оценка инфекционного статуса. Инфекционный статус женщин изучали на основании особенностей состава вагинального микроценоза, а также по данным исследования мазков-отпечатков клеток цилиндрического эпителия цервикального канала для выявления ДНК инфекционных агентов: хламидий, ВПГ. Диагностика включала следующие этапы: исключение ИППП, микроскопию вагинального мазка, окрашенного по Граму, посев вагинального отделяемого для выявления и оценки факультативно-анаэробной группы микроорганизмов и микроаэрофилов. Микроскотт вагинального мазка. При исследовании вагинального мазка, окрашенного по Граму, оценивали состояние вагинального эпителия (преобладание клеток поверхностных, промежуточного или парабазального слоев, наличие «ключевых» клеток), лейкоцитарную реакцию (ее наличие, степень выраженности, проявление фагоцитоза, его завершенность), состав микрофлоры (количественная и качественная оценка по морфотипам и тинкториальным свойствам). Культуральное исследование вагинального отделяемого. Результаты культурального исследования дали возможность оценить видовой состав и количество факультативных анаэробов, в том числе грибов, а также лактобацилл, и тем самым подтвердить принадлежность к роду лактобацилл лактоморфотипов, обнаруженных при микроскопии мазков вагинального отделяемого, окрашенного по Граму. Посев вагинального отделяемого производили по показаниям. Использовали 5% кровяной агар, среду Сабуро (для выделения грибов), среду МРС (для культивирования лактобацилл), среду для выделения генитальных микоплазм. Исследования выполнены в лаборатории микробиологии НЦ АГиП РАМН (руководитель — д б.н., профессор А.С. Анкирская). Диагностика урогенитального хламидиоза. Качественное определение антигена Chlamydia в эндоцервикальных пробах у женщин осуществляли методом ИФА с помощью тест-системы фирмы «Sanofl Diagnostics Pasteur». Тест основан на способности моноклональных антител выявлять 15 серотипов Chlamydia trachomatis, Chlamydia psitacci и Chlamydia pneumoniae. Спектрофотометричегкая оценка дает возможность определить наличие или отсутствие хламидийного антигена. Идентификация и количественная оценка урогенип альных микоплазм. Идентификацию и количественную оценку урогенитальных микоплазм проводили культуральным методом с помощью тест-системы фирмы «Sanofi Diagnostics Pasteur». Метод основан на оценке специфических метаболических свойств Ureaplasma urealiticum и Mycoplasma hominis. Изменение цвета индикатора от желтого к красному указывало на положительную реакцию и наличие в исследуемом образце микоплазм. Идентификацию вида урогенитальных микоплазм (Ureaplasma urealiticum и Mycoplasma hominis) осуществляли на основе результатов гидролиза мочевины и аргинина. Появление красной окраски при использовании мочевины свидетельствовало о наличии в исследуемых образцах Ureaplasma urealiticum, в то время как красная окраска при гидролизе аргинина указывала на присутствие в образце Mycoplasma hominis. Согласно приложенной к тест-системе инструкции, титр 10 ЕД на 1 мл суспензионной среды рассматривали как диагностический.

При анализе данных отмечено, что наиболее часто за медицинской помощью по поводу бесплодия обращались женщины в возрасте 26-39 лет, однако наибольшее количество пациенток в исследовании составили женщины от 30 до 34 лет: 246 (32,9%) из 746 пациенток 1 группы и 92 (32,7%) из 281 женщин 2 группы. После 40 лет предполагали реализовать репродуктивную функцию 86 пациенток (11,5%) первой и 30 (10,8%) второй группы. Изучение анамнестических особенностей женщин старше 40 лет показало, что причинами, побудившими их обратиться в НЦ АГиП РАМН, явились длительное неудачное лечение, на которое были затрачены молодые годы жизни женщины (у пациенток 1 группы), невынашивание беременности, гибель детей, желание иметь ребенка в повторном браке. Доля молодых женщин, обратившихся по поводу бесплодия в возрасте до 24 лет, составила 4,8% (36 пациенток) в первой и 9,9% (28 пациенток) во второй группе. Раннее обращение за медицинской помощью во второй группе было обусловлено желанием супружеской пары как можно раньше реализовать репродуктивную функцию. Жалобы 1027 пациенток с бесплодием на момент обращения в НЦ АГиП РАМН показаны в таблицах 8-9. обратившихся в Центр, составляла в среднем 72,1 (67,1-76,7) месяцев, или 6,1 (5,6-6,4) лет, и в 2 раза превышала аналогичные показатели у 281 пациентки второй группы, первично обратившейся в НЦ АГиП РАМН, с длительностью заболевания в среднем 34,5 (31,1-37,9) месяцев, или 2,9 (2,6-3,2) года (р=0). Большая продолжительность заболевания у женщин первой группы была обусловлена безуспешным лечением по поводу бесплодия. В последующем мы проанализируем анамнестические данные, указывающие на длительность бесплодия при первом обращении по месту жительства, а также на особенности обследования и проведенного лечения. Наряду с этим для оценки фактического объема оказания медицинской помощи супружеским парам с бесплодием мы проведем сравнительный анализ по указанным параметрам между группами и попытаемся ретроспективно проанализировать причины безуспешного лечения 746 супружеских пар. Данные, представленные в таблице 9 и проиллюстрированные на рис.2, указывают, что каждая вторая пациентка (51,5%) с бесплодием предъявляла жалобы на болезненные менструации и периодические боли внизу живота, не связанные с менструальным циклом, а каждая пятая — на нарушение менструального цикла, сопровождавшееся у 10,7% больных усиленным ростом волос на теле. Предположить наличие воспалительного заболевания полового тракта на основании предъявляемых жалоб было возможно у 11,4% женщин первой и только у 1,4% второй группы. Детские инфекционные заболевания ранее перенесли 720 (96,5%) из 746 пациенток первой и 276 (98,2%) из 281 женщин второй группы, соматические заболевания — 446 (59,8%) и 184 (65,5%) соответственно. Частота и характеристика детских инфекционных и соматических заболеваний у 1027 обследованных пациенток представлена в таблице 10. Анализ перенесенных детских инфекционных заболеваний показал, что инфекционный индекс у обследованных пациенток составил в среднем 2,2±0,2 и не отличался от показателей в популяции. Наиболее частыми детскими инфекциями в обеих группах являлись ветряная оспа, отмеченная в анамнезе у 465 женщин (62,3%) первой и 187 (66,5%) второй группы, корь — у 448 (60,0%) и 166 (59,1%), паротит — у 281 (37,7%) и 117 (41,6), краснуха 182 (24,4%) и 63 (22,4%). Наиболее распространенными хроническими соматическими заболеваниями являлись болезни желудочно-кишечного тракта, выявленные у 159 (21,3%) из 746 пациенток первой и у 94 (33,4%) из 281 женщины второй группы. Заболевания дыхательной системы были 59 диагностированы у 139 (18,6%) и 46 (16,4%), сердечно-сосудистой — у 94 (12,6%) и 36 (12,8%), мочевыделительной системы — у 78 (10,4%) и 30 (10,7%). Гемотрансфузия при операциях по поводу нарушенной трубной беременности бьша ранее проведена 7 (0,9%) и 1 (0,3%) пациенткам в исследуемых группах. Таким образом, каждая вторая больная с бесплодием страдала тем или иным соматическим заболеванием, которое могло оказывать негативное влияние на состояние репродуктивной системы. Общие оперативные вмешательства в анамнезе отмечены у 201 (26,9%) из 746 пациенток первой и у 77 (27,4%) из 281 женщины второй группы. Частота и характер перенесенных оперативных вмешательств представлены в таблице 11. Данные, представленные в таблице 11, указывают, что наиболее частой из перенесенных операций являлась аппендэктомия, произведенная у 102 пациенток (13,7%) 1 группы и 43 пациенток (15,3%) 2 группы. На осложнения во время операции указали 14 (13,7%о) из 102 женщин и 4 (9,3%) из 43 женщин. Доля больных с тонзилэктомией в анамнезе составила 10,8% и 11,8% соответственно. Таким образом, подавляющее большинство (91 из 116) пациенток первой группы и практически каждая вторая пациентка (34 из 60) второй группы, страдавшие хроническим тонзиллитом, были прооперированы по поводу этого заболевания. В анамнезе у 604 (81,1%) из 746 женщин 1 группы и 181 (64,4%) из 281 женщин 2 группы были выявлены ИППП и хронические воспалительные гинекологические заболевания. Данные о частоте и особенностях перенесенных ИППП и гинекологических заболеваний представлены в таблице 12. Представленные результаты указывают, что 604 пациентки 1 группы и 181 пациентка 2 группы перенесли соответственно 1381 и 388 воспалительных заболеваний различной этиологии. Среднее количество заболеваний на больную не различалось и составило в 1 группе 2,3± 1,9, во 2 группе — 2,1 ± 1,1.

источник

Читайте также:  Бесплодие при повышенном пролактине